OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM FORNECER ÓRTESE E PRÓTESE AO BENEFICIÁRIO

Para quem já precisou fazer uso de órtese ou prótese e teve seu pedido negado pela Operadora de Plano de Saúde, saiba que provavelmente foi vítima de uma atitude ilegal e abusiva cometida pela operadora contratada.

Isto porque, os planos de saúde costumam negar o fornecimento dos materiais não ligados a procedimento cirúrgico ou, ainda, cujos contratos não sejam regulados pela Lei Federal nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Assim, se o contrato refere-se a plano coletivo ou empresarial, há uma grande probabilidade de o consumidor ter seu pedido negado.

Ocorre que, além da lei acima especificada, os contratos de plano de saúde se submetem aos ditames do Código de Defesa do Consumidor – a teor da Súmula nº 608 do STJ.

O CDC, por sua vez, proíbe a prevalência de cláusulas que lesem o consumidor, o que garante que o direito fundamental à saúde (art. 6º e 196, CF) prevaleça sobre avenças econômicas, senão vejamos:

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

IV - Estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

I - Ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;

II - Restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;

Além disso, a Lei 9656/98 também pode ser usada aos demais contratos, por analogia, quando não houver legislação específica para o caso.

No Estado de São Paulo, o Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 100, que preenche a lacuna dos contratos firmados antes da vigência do CDC e da Lei Federal, nos seguintes termos:

Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.

Vale ressaltar, entretanto, que ao mesmo tempo em que a Lei Federal garante o fornecimento de órteses e próteses ligadas a procedimento cirúrgico, ela permite a exclusão dos mesmos, quando não ligados à cirurgia.

A depender do caso, porém, tal cláusula de exclusão também será considerada abusiva, haja vista que o próprio STJ já decidiu reiteradas vezes que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alçado para a respectiva cura (...).

Assim, havendo prescrição médica para determinado tratamento, o que também envolve as órteses e próteses, a negativa do plano de saúde será considerada abusiva, ainda que o tratamento seja experimental ou não esteja previsto no rol de procedimento da ANS. É o que estabelece o Tribunal de Justiça de São Paulo:

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Em resumo, seja o contrato de plano de saúde regulado pela Lei nº 9.656/98, ou não havendo prescrição médica, o paciente/beneficiário terá direito ao custeio de órtese e prótese, exceto próteses estéticas, como exemplo, próteses de silicone.

Comentado por

Dra Gessica Donegal

OAB/SP 387.136